正确理解职业病危害因素有「什么是职业病危害?」

2002年《职业病防治法》出台后，职业病危害因素这个名词诞生了。之前都叫职业性危害因素的，把病替换性，很拗口的。英文名词也没相应的叫法。起初对这个叫法颇有不同看法，但经过这么多年后，现在都习惯了。职业病危害因素就是能导致的职业病的那些因素吧这样的看法慢慢成为大家的主流意见。但是，关于职业病危害与职业病危害因素，不同的文本的定义也不同，但都与这个主流意见不太一致。

1、《职业病防治法》第八十七条，职业病危害因素包括：职业活动中存在的各种有害的化学、物理、生物因素以及在作业过程中产生的其他职业有害因素。职业病危害，是指对从事职业活动的劳动者可能导致职业病的各种危害。可见，职业病危害因素的范围要远远大于能导致职业病的那些因素。

2、GBZ/T224-2010《职业卫生名词术语》2.6：职业性有害因素又称职业病危害因素，在职业活动中产生和(或)存在的、可能对职业人群健康、安全和作业能力造成不良影响的因素或条件，包括化学、物理、生物等因素。这个定义扩展到了安全和作业能力范畴，把职业性有害因素与职业病危害因素划上了等号。

3、AQ/T8008-2013《职业病危害评价通则》3.3款对职业病危害因素的定义为：职业活动中影响劳动者健康的、存在于生产工艺过程以及劳动过程和生产环境中的各种危害因素的统称。与现行有效的建设项目职业病危害评价导则的说法保持一致，存在与三个环节。

4、GBZ/T196-2007《建设项目职业病危害预评价技术导则》3.3职业病危害因素：职业活动中影响劳动者健康的各种危害因素的统称，可分为三类，生产工艺过程中产生的有害因素，包括化学、物理、生物因素;劳动过程中的有害因素;生产环境中的有害因素。

5、GB/T15236-2008《职业安全卫生术语》4.1职业性危害因素：在职业活动中产生的可直接危害劳动者身体健康的因素，按其性质分为物理性危害因素、化学性危害因素和生物性危害因素。此定义把间接危害排除了。

还有很多其他技术文件或法律法规都有不同的定义，导致劳动者、工厂的EHS人员，甚至职业卫生技术服务人员，对职业病危害因素的定义非常不确定，最常见的理解即是：导致职业病的因素就是职业病危害因素，不产生职业病的因素就不是。

讲到这里，需要对我国职业病目录的演变作一个简介。我国职业病病种与数量是一个逐步增加的过程，1957年14种，1987年9类99种，2002年10类115种，最新的目录即去年(2013年)颁布的《职业病分类与目录》有10大类132种。最新的目录中化学因素所致职业病59种，根据上述理解，只有目录中的59种化学物质才算职业病危害因素，除此之外都不能算是职业病危害因素。经常遇到工厂的EHS人员咨询苯是致癌物，高毒物质，是职业病危害因素，我们工厂改换异丙醇。作者认为替换高毒是绝对正确的，但让我困惑不已的是其理由，对方解释称异丙醇不是职业病分类和目录中59种化学物质之一，即使发生中毒了，也不会被诊断为职业病，我老板非常肯定我们EHS的做法，去年年终给予我们创新奖励。工厂EHS人员如此认识，很多专业技术人员也是如此，在各种场合下发生针锋相对的争执，没完没了的。

到底是不是这样子呢?根据职业卫生学与职业病学以及卫生毒理学基本理论，这个看法是不成立的。职业病目录也不支持这个认识。2002版的目录有两个开放性条款：一是根据《职业性中毒性肝病诊断标准》可以诊断的职业性中毒性肝病，二是根据《职业性急性化学物中毒诊断标准(总则)》可以诊断的其他职业性急性中毒。新版的目录类似国际职业病目录，新增规定：五、职业性化学中毒60.上述条目未提及的与职业有害因素接触之间存在直接因果联系的其他化学中毒。它是开放性条款。除这个开放性条款外，还有粉尘和发射性职业病两个开放性条款。根据这些条款，如果这些职业有害因素与疾病之间存在直接因果联系，就可以诊断为职业病，导致职业病的这个因素就是职业病危害因素。上面那个EHS提到的异丙醇如果诱发了直接因果关系的疾病，依据开放性条款，异丙醇就是职业病危害因素。

直接的因果关系如何判定呢，根据有关的流行病学理论，须遵守8大规则：先因后果的时间顺序、联系的合理性、剂量反应关系等。在进行因果关系的判定时，存在鉴别诊断的问题。即是一个疾病可以由多种混杂因素引起，如白细胞降低，既可由职业性接触苯引起，也有其他说不清的致病原因，因此经常引起各种纠纷。《职业病防治法》第四十七条规定：职业病诊断，应当综合分析下列因素：(一)病人的职业史;(二)职业病危害接触史和工作场所职业病危害因素情况;(三)临床表现以及辅助检查结果等。没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，应当诊断为职业病。如果工作场所空气中存在苯，病人职业接触了苯。现有资料表明，苯的确能导致白细胞降低。如果这个时候没证据否定苯与白细胞降低的必然联系，就应当诊断为职业性苯中毒。

接触异丙醇的劳动者该不该接受职业健康检查呢?2002年根据职业病目录卫生部同时出台了一个职业病危害因素分类目录，去年职业病分类和目录出来后，迄今未同时更新。职业健康监护绝大部分是依照职业病分类目录里的因素来确定体检对象的。但GBZ188-2014《职业健康监护技术规范》只规定了58种化学因素体检做法，其他化学物怎么办?不同的机构不同的人员都有不同的理解。比如异丙醇接触人员要不要体检?4.4.1款中对职业病危害因素的定义为：职业病危害因素是指在职业活动中产生和(或)存在的，可能对职业人群健康、安全和作业能力造成造成不良影响的因素或条件，包括化学、物理、生物等因素。本来这个概念都已经非常混乱了，这个规范又来搅合。为什么这么说呢?大家看看这个规范中的体检项目中的有害因素，哪有这个定义这么宽泛?它所涉及到因素是非常非常窄的!但这个规范有其明智之处，就是对职业病危害因素目录中的危害因素区别对待，符合4.4.2条款的实行强制性职业健康检查(确定的或怀疑的慢性毒性与致癌性)，急性毒作用的上岗前强制，在岗期间推荐性。对规范以外的有害因素，4.4.4条款中有进一步规定，此款规定估计是包含了所有的直接因果关系的危害因素吧。

讲到此，我想大家不会再为职业病危害因素这个概念纠结了。其实，它的概念非常简单，职业活动中接触到的所有能诊断为职业病的危害因素，而这些因素不仅仅局限于目录中的那几十种!安监总局今年(2014年)4月颁布的《职业卫生服务机构工作规范》第十三条明确的说明了职业病危害因素应包含：(一)列入《职业病危害因素分类目录》的;(二)国家(或国外)已颁布职业接触限值的;(三)国家已颁布相关职业卫生检测标准方法的;(四)其他可能危害劳动者身体健康的。这个条款实际上也支持了我的这个认识。

有人提出异丙醇的劳动者要职业健康检查吗?他们明明只是擦拭，不会得职业病的。当不当职业健康检查呢?这涉及到两个问题，一是风险，二是工厂的经济成本。如果存在一定的职业中毒风险，肯定是要做职业健康检查的。比如有一定的接触量，吸入可能性很大，使用量大，工作场所通风不良，长期接触，徒手作业，这是一类情况，第二类情况是，接触异丙醇的工人出现了相同的毒理学上讲得通的症状或体征，也有必要做职业健康检查。当然，如果工厂关心工人身体健康，又有充足的职业病防治经费支撑，即使风险小，建议也当做职业健康检查。职业卫生法律法规的要求是最低要求，工厂完全可以给所有工人做职业健康检查。还有人质疑，异丙醇作业不做职业健康检查，违不违法?我个人认为，如果没发生劳动者异丙醇相关联的身体不适，又没人投诉;或者没发生职业性异丙醇中毒，就目前我国法律环境，肯定不会违法的。

对方又提出一个观点，乙醇作业的工人不应当接受职业健康检查，因为乙醇是酒，可以喝的。70%的异丙醇可以制成消毒剂作为消毒用。因此，这乙醇与异丙醇压根就不是职业危害物质。真的有道理吗?俺认为还是不成立的，这其中可能存在剂量与进入人体途径两个问题。职业接触中，尤其是擦拭工天天接触，如果加上徒手作业，进入人体内的异丙醇就可能更加多。喝酒与吸入乙醇的途径是不同的。其实类似这两个化学物的物质还是很多的，比如铜、氯、锰、镍等元素同样是人体必须的，但就不能过度的职业暴露。这些情况，与剂量有关，毒理学鼻祖不是有句名言吗?毒性取决于剂量。根据新的职业病分类和目录现有与开放性条款，这些物质如果导致了因果关系明确的疾病，应当可以诊断为职业病。

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