上睑下垂赫氏定律「上睑下垂的检查」

上篇文章我写过，常规照相——真性与假性上睑下垂如何鉴别？警惕假性上睑下垂

上睑下垂真假的诊断，一直是困扰大多是眼整形医生的“难路虎”。这章分享测量照相 特殊检查照相。

上睑下垂的测量照相，主要为（一）上睑提肌功能测定：Berke法、MRD 法；（二）额肌肌力测定、（三）上睑下垂定量测量：测定睑裂的垂直高度、MRD（margin reflex distance）测量，即角膜反光反射点到睑缘的距离的测定...

上睑下垂的特殊检查照相，主要为（一）赫林定律：术前赫林现象及灵敏性判断：抬高试验照相、遮盖试验照相、药物法；（二）Bell检查。

注：本章节《上睑下垂的照相》已出版潘贰博士参编的专著《眼整形美容照相：使用眼整形照相诊断学》中。

下面进入正文：

二、上睑下垂的测量照相

（一）上睑提肌功能测定

1.Berke法测定上睑提肌功能（图6-1-4-14 ）

Berke法测定上睑提肌功能测定，图6-1-4-14 A

Berke法测定上睑提肌功能测定，图6-1-4-14 B

图6-1-4-14 Berke法测定上睑提肌功能测定。检查者用拇指按压患者眶上缘眉弓处，阻断其额肌对上睑的牵引作用，然后嘱患者下看，直尺“0”刻度平齐上睑缘，再嘱其上看，测量上睑缘移动的高度，即为上睑提肌肌力。睑缘移动高度为13~16mm，为正常肌力；睑缘移动高度4~7mm，为中等肌力；睑缘移动幅度0~3mm，为上睑提肌力量弱。A、下看；B、上看。

2.MRD 法测定上睑提肌功能（上睑提肌肌力测定）（图6-1-4-15）。

MRD法测定上睑提肌功能，图6-1-4-15

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图6-1-4-15，MRD法测定上睑提肌功能。检查者拇指按压患者眶上缘眉弓处，阻断其额肌对上睑的牵引作用后，嘱患者尽力向上看，以毫米为单位测量6点钟方向自上睑缘中部至角膜缘的距离。采用此方法测量韩国人此法数据为男性（6.5±1.0）6.5±1.0mm，女性（6.6±1.0）6.6±1.0mm。

（二）额肌肌力测定（图6-1-4-16 ）

额肌肌力测定，图6-1-4-16 A

额肌肌力测定，图6-1-4-16 B

图6-1-4-16 额肌肌力测定。嘱患者向下看，使其额肌伸展放松，将直尺“0”刻度置于眶缘眉弓下缘处，再嘱患者尽力向上看，额肌收缩，眉部上提，观察眉下缘上提毫米数，即额肌运动幅度。测定额肌力量，可预测利用额肌进行提肌代偿的的手术效果，额肌运动幅度肌力>7mm，预期效果预后较好；运动幅度<7mm，则效果则较差。A、下看；B、用力上看。

（三）上睑下垂的定量测量

1.测定睑裂的垂直高度（图6-1-4-17 ）：

睑裂垂直高度的测定，图6-1-4-17 A

睑裂垂直高度的测定，图6-1-4-17 B

睑裂垂直高度的测定，图6-1-4-17 C

睑裂垂直高度的测定，图6-1-4-17 D

​图6-1-4-17 ，睑裂垂直高度的测定。A、自然平视；B、下看；C、上看；D、用力睁眼（瞪眼）。

2.MRD（margin reflex distance）测量，即角膜反光反射点到睑缘的距离的测定（图6-1-4-18）：

MRD测量，图6-1-4-18

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图6-1-4-18，MRD测量。通常亚洲人的MRD1值是4~4.5mm。

三、上睑下垂的特殊检查照相

（一）、赫林定律：术前赫林现象及灵敏性判断：

1.抬高试验（图6-1-4-19 A~C）：

图6-1-4-19 A

图6-1-4-19 B

图6-1-4-19 C

图6-1-4-19（A B C），抬高试验照相。A、双眼自然平视；B、右眼抬高，左眼自然平视；C、左眼抬高，右眼自然平视。

（1）抬高试验：指人为将下垂侧上睑缘上提到正常位置，看对侧是否会出现反应性下垂现象，此方法被认为是最敏感的测试方法。因为提升患者眼睑，大脑传递的神经冲动会减弱，导致对侧的神经冲动同步减弱，对侧眼就会下降到原本正常的位置，这样可以准确判断对侧眼是否存在赫林现象。

（2）提升法检测所需时间：

Zoumalan和Lisman认为几秒钟就可以。Worleyetal认为需要维持30s以上才准确。而Fereydoun等认为大约5s就可以。Kratky和Harvey认为要提升上睑维持30s后再突然释放是检测关键。Austin Deng Chen等认为维持10s就可以，但提示或许维持更长时间会获得更准确的结果。

2. 遮盖试验（图6-1-4-20ABC）：

图6-1-4-20 A

图6-1-4-20 B

图6-1-4-20 C

​图6-1-4-20 A B C，遮盖试验照相：A、双眼自然平视；B、遮盖右眼，观察对侧眼变化；C、遮盖左眼，观察对侧眼变化。

（1）遮盖试验：遮盖一侧眼观察对侧眼的方法。

（2）遮盖法检测所需时间：

Meyer DR等认为15s是常规遮盖时间。

但是Zoumalan CI等认为延长遮盖时间可以得到更敏感的效果。

Austin Deng Chen和Nahai认为应该遮盖5min。

3. 药物法：

（1）去氧肾上腺素试验。

• 去氧肾上腺素试验是指上睑下垂侧眼滴2.5% 盐酸去氧肾上腺素溶液，通过兴奋米勒肌中的α1肾上腺素受体收缩上提眼睑，再观察对侧眼的变化情况。

（2）药物法检测所需时间：

Zoumalan和Lisman以及Lyon都是在滴2.5%盐酸脱氢肾上腺素溶液2滴，等待10min后观察。

这种方法因为持续刺激米勒肌收缩时间较长，适合检测轻微下垂的患者。

(二）、Bell征检查：

检查者嘱患者自然闭眼，在此状态下轻轻上提上睑，观察眼球位置，若眼球上转良好，则为Bell征阳性（图6-1-4-21）；若眼球无上转，则为阴性（图6-1-4-22）；若眼球上转不佳，计作可疑阳性；若眼球下转，则为反向Bell征（图6-1-4-23 A B C）。

Bell征反映了闭眼时眼球上转的功能，反映了患者是否有眼球上转的保护动作。通常，上睑下垂患者术后早期会存在眼睑闭合不全的情况，若Bell征阴性或可疑阳性，术中观察矫正上睑缘高度时，建议略欠矫，以利于术后保护角膜。

临床上，有不少医生认为不是Bell征阳性，就不能给儿童做上睑下垂手术。但是，如果不及时做手术，下垂上睑的遮盖将会影响他们的视觉发育和心理健康。事实上，一些没有Bell征阳性的上睑下垂患儿，经过术后精心护理，是能够较好避免术后出现暴露性角膜炎的。

图6-1-4-21，Bell征阳性。

​图6-1-4-21，Bell征阳性。

图6-1-4-22，Bell征阴性。

​图6-1-4-22，Bell征阴性。

下面为反向Bell征。

图6-1-4-23，A

图6-1-4-23，B

图6-1-4-23，C

​图6-1-4-23ABC，反向Bell征。A、30岁女性患者右眼；B、30岁女性患者左眼；C、另一患者右眼。

关于Bell征检查，我曾也分享过视频，可能视频形式更利于理解

一位经过大量眼整形及失败修复的临床经验丰富的医生，不同测量方法综合使用了然于心，就像是习惯了左右手灵活配合，并无“一招鲜吃遍天”的测量方法，这就考究一位医生专业能力与灵活应变能力。但这些方法还只是方法，测量得到的更多是数据！

如何根据测量结果推测出肌力情况？下文我将与大家分享~~~

临床上拍照一直是我工作的习惯，照相的意义远远不局限于为了更好地发表专业文章，整形美容外科的患者的影像资料对患者术前评估、手术方案的制订、保持病历完整性、患者术后随访、科学研究、学术交流、科普教育、临床教学等各方面还有着非常重要的意义。

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