肿瘤引起的血尿「肿瘤引起的血尿」

血尿是泌尿外科常见而重要的症状，可由多种疾病引起，特别是泌尿系统恶性肿瘤，血尿往往是首发症状，是主要临床表现。尽量做到早诊断、早治疗，提高治愈率。

为了便于对血尿的深入了解，在头脑中形成完整的思维程序，把诸多的问题序列化、条理化，由浅入深，逐一展开解读，就像建立电脑软件，便于理解、记忆。

什么是血尿

首先要知道什么是血尿。离心沉淀尿中每高倍视野（PHF）可见≥3个红细胞(RBC)为镜下血尿(MH)。每1000ml尿液中含有1ml以上的血液时，尿液颜色肉眼可见的改变，称谓肉眼血尿（GH）。一般＜5RBC/PHF者一时查不出原因的不轻易诊断为血尿，5~10RBC/PHF者，如无症状，也应长期严密观察。当大于10RBC/PHF时毫不迟疑诊断为镜下血尿。需与血尿鉴别的：血红蛋白尿、肌红蛋白尿、某些食物、药物所致红色尿，如利福平、氨基比林、卟啉、胡萝卜等。女性要除外外阴部及阴道出血误认为血尿。

血尿的可能原因

①全身性疾病：血友病、白血病、紫癜、坏血病、药物中毒。②泌尿系及邻近器官疾病：妇科及腹腔器官的病变累及泌尿系统。③绝大多数由泌尿系统病变所致，占血尿的70%以上。如肿瘤、结石、感染、炎症、损伤、畸形及功能障碍，或原因不明的特发性血尿等，其中肿瘤尤为多见。

血尿的分类

通过不同类型的血尿推断出发生血尿的部位、原因、病变性质。

①血尿的程度：镜下血尿（MH），内科疾病为多或泌尿系统肿瘤（出现血尿肿瘤病变已非早期），微型结石；肉眼血尿（GH），血尿程度越严重，说明泌尿系统存在明显病变的概率越大，但与潜在后果无明显相关性，却被认为是肿瘤最重要的预测因子，肿瘤的发生率为8%~25%。

②血尿的发病部位：尿初血尿，病变可能在尿道；终末血尿，病变可能在膀胱颈或后尿道；全程血尿，病变在膀胱或上尿路。

③血尿有无疼痛：无痛性血尿和血尿伴有疼痛或膀胱刺激症状。前者以肿瘤为多见或小的隐匿性结石引起，后者以炎症性疾病和结石为多。

④血尿的形式：持续性或间歇性血尿，可了解病变程度，后者会让人疏忽大意延误诊治。

通过对血尿的路径分析，可初步做出印象诊断，进一步询问病史、查体和有针对性的客观检查，用逻辑思维分析思考多能明确诊断，而不是撒大网，依靠现代化的各种检查寻觅诊断。

血尿的临床思维

镜下血尿（MH）是变数最多的临床症状，用目前的检查手段明确病因的概率并不高。MH多为内科疾病所致，也可能是泌尿系统肿瘤的最初症状，因此被认为是肿瘤的危险信号。另外不要大动干戈的检查而忽略隐匿性微型阴性结石，还有长时间查无所获的“良性病变”，如特发性血尿、运动性血尿等要长期监测。不要漏诊恶性病变，所有的血尿都是有原因的，只是一时难以查明，定要追踪观察。

在人群筛查中，无症状镜下血尿（MH）为2%~13%。其中有1%的概率泌尿系肿瘤被漏诊。在MH的人群中，泌尿系肿瘤的发病率为2.6%。在膀胱癌患者中出现MH的占6.4%,比将来演变为肉眼血尿（GH）的预后要好，一般认为由MH→GH，滞后3个月左右。

有报道表明MH评估恶性肿瘤的总体发病率很低，需注意既不能过度检查，也要避免评估不足而漏诊。强调个体化评估，要重视一些危险因素。

各种疾病引起的血尿有不同的表现，依据血尿的特点及伴随症状、诱因，结合患者的年龄、性别综合分析血尿的原因。

无论是GH还是MH都是有原因的，均表明有病变的存在。有的只是一时难以查明，因此，既要重视又不能有心理负担。

对血尿病例的解读

镜下血尿，她被折磨出焦虑症。文献报道，中年女教师，发现镜下血尿，无高血压和浮肿，没有任何不适。经消炎、中药多方治疗无效，持续镜下血尿10余年。经肾穿刺病理诊断为薄基底膜肾病。医生安慰说，这是良性轻微病，不用特殊治疗，患者仍心有余悸，健康每况愈下，不能坚持正常工作。

该病又称良性家族性血尿，电子显微镜可见肾小球基底膜弥漫性变薄，红细胞可以漏出变形，属良性家族肾性血尿，以女性为多，无明显临床征候，仅需调整心态，对症处置。据报道，无症状镜下血尿，肾穿病检该病占26%~51%。因此，对镜下血尿要理性对待。

笔者1973年在上海华山医院进修期间，接诊一位中年女性，主诉突然出现无痛性大量肉眼血尿，入院。其他主诉、现病史、既往史均无参考价值。膀胱镜检查，见左输尿管口喷血，暗红色。逆行肾盂造影：见肾盂内充盈缺损（血块所致）。输血、补液后手术探查左肾，切开肾盂吸净积血，未见肿瘤，只见血尿来自上盏，决定行左肾上极部分切除术。术后血尿停止。病理诊断：左肾上极局灶性炎性改变，肾微小血管破裂出血。本例提示：大量无痛性肉眼血尿说明泌尿系统病变的存在，要实时作出鉴别诊断，明确良恶性，慎重选择治疗方法。此后曾见报道，类似本例患者，盲目将出血肾切除，病理仍是局灶炎性改变。提醒医生，除非有绝对指征，不能冒然切肾。

一中年女性，间歇性无痛肉眼血尿，慕名就诊于甲医院，B超：双上尿路及膀胱未见占位病变，嘱观察经过。该患又去乙医院，B超见右肾盂占位改变，以右肾盂癌入院。系统检查后行腹腔镜右肾输尿管根治切除，病理诊断无误。该患说明，肉眼无痛性全程血尿，肯定泌尿系统有病灶存在，不能迷信哪位医生，哪家医院。

有一老年女性，血尿，下腹不适，膀胱镜检：膀胱三角区及右侧输尿管口乳头状肿瘤。CTU：右输尿管下端显示不清，右肾积水。诊断：膀胱癌，右输尿管癌，肾积水。经术前准备，行腹腔镜右肾输尿管根治切除，开放膀胱癌部分切除。术中肿瘤基底部较深，与子宫粘连，经妇科会诊，诊断为宫颈癌晚期，侵及膀胱输尿管，不宜手术治疗。

提醒医生，血尿有可能是临近器官病变累及泌尿系统所致，不能如此“粗枝大叶”，不做鉴别诊断，反映出医生的医学底蕴和实践能力。

胡桃夹综合征，又称左肾静脉压迫症。由于肠系膜上动脉与腹主动脉形成夹角像胡桃夹一样夹住了左肾静脉。导致左肾静脉回流受限，张力增大而致血尿及相应症状。靠B超、CT明确诊断，严重者可行手术治疗。

肾下垂。当人体瘦弱腹膜后脂肪减少，不能固定肾脏，当立位或活动时肾下垂至致输尿管打折，尿引流受限，而肾内压增高、充血出现血尿。当头低脚高位使肾恢复正常解剖位置，血尿消失。对长时间不明原因的血尿，首先要除外肾下垂引起的血尿。

同时性双输尿管癌引起的血尿。有一年轻女职员，因间歇性无痛肉眼全血尿， CTU印诊右输尿管中下段约0.5cm占位病变。输尿管镜取病理为恶性，予右肾输尿管根治切除，血尿消失。不过半年，再现血尿，复查第一次CTU左

输尿管中段亦有占位改变，输尿管镜检确诊。只能保肾，用钬激光去除肿瘤，留置双J管，定期复查局部。

文献报道，上尿路双侧发生肿瘤占1.6%~6%，6个月内双侧同时发现肿瘤称同时性；＞6个月即为异时性肿瘤。提示我们成对器官发生血尿，病变有可能是双侧的，切勿漏诊。治疗时要顾及对侧以及总肾功能。

一位老人前列腺电切（TURP）术后一个月出现间歇性肉眼血尿，总以为术后创面未愈，对症治疗。此后予以膀胱镜检查，创面愈合良好，却见右侧输尿管口喷血，逆行肾盂造影诊断为肾盂癌，行根治切除。说明某种疾病可能合并泌尿系统肿瘤，术前应全面检查，及时发现。

因怀疑“息肉”不做病理的血尿。56岁女性，右腰腹部胀痛不适，B超诊断右肾积水，尿常规红细胞（），就诊于某医院 。医生予以输尿管镜检查

：右输尿管中上段见一“息肉”样病变，约1.0cm，置入双J管。医生说息肉属良性，无需病理检查。两年后，肾积水加重，经多家医院检查，右输尿管狭窄段已4~5cm，右肾功能严重受损，诊断：右输尿管癌、肾积水，行右肾输尿管根治切除。病理诊断：右输尿管高级别浸润性尿路上皮癌，侵及肌层。

本例首诊医生若能实时取病理明确诊断，怎能如此结局。病理检查是诊断的金标准，主观臆断并不能代替科学，反映出医生的临床思维和实践能力。

总结

血尿是常见的症状，其病因有的很容易明确，有的大费周章长时间难以查明，其中泌尿系恶性肿瘤占一定概率，必须重视。切记坎贝尔金句：任何年龄段的患者（尤其是成年人）出现任何程度的血尿都不能忽视，在确诊其他疾病之前，应该首先考虑泌尿系恶性肿瘤的可能！

哈尔滨医科大学附属第二医院泌尿外科

史沛清教授