二型糖尿病减重「有减重作用的降糖药」

已经有不少2型糖尿病患者的亲身经历都证明，在减轻体重以后，体内的胰岛素抵抗以及胰岛β细胞的功能都可以得到改善。而最明显的变化就是，只需使用更少的降血糖药物甚至不使用药物，血糖水平就可以维持正常。

因此，在世界顶尖医学期刊《柳叶刀（Lancet）》上刊登的最新医学论文就指出：治疗肥胖的2型糖尿病，减重是关键！如果想让降糖药越用越少甚至有希望停药，那么，至少应该让体重减轻10%。

不过，有朋友会说了，减重是说起来容易，但做起来难！确实，有数据显示，仅通过饮食控制和运动锻炼，最终实现长期减重的人群占比仅为20%左右。所以，更多的患者还需要其他的手段来进行协助。

这篇文章，就给大家专门介绍那些既可以降血糖同时又能够帮助减重的控糖药物。

第一个要说的药物是“肽类”降糖药，这类药物的名称当中往往都含有一个“肽”字，比如，利拉鲁肽、度拉糖肽、利司那肽等等。这类药物基本上都是通过激活身体当中的胰高血糖素样肽-1受体来发挥药效的。

除了胰岛细胞以外，胰高血糖素样肽-1受体还广泛分布于大脑以及消化道组织。当大脑中的胰高血糖素样肽-1受体被激活，人体的摄食中枢会被抑制，从而产生食欲下降的表现；而当消化道中的胰高血糖素样肽-1受体被激活，则胃酸分泌会减少、胃的排空速度会减慢。

这些效应都会让机体对热量的摄入减少，从而导致体重下降。所以，“肽类”降糖药是具有明确减重机制的一类药物。

2021版《超重或肥胖人群体重管理流程的专家共识》当中有专门提到：在某些国家和地区，“肽类”降糖药可以单独用于肥胖和超重的治疗。

尽管，“肽类”降糖药的减重机制很明确，临床观察发现其减重效果也比较明显；但是，这类药物依然存在一些使用上的局限性。

这就是，目前大多数的“肽类”降糖药都需要通过皮下注射的方式给药，仅有极少数开发出了口服制剂，比如（口服）司美格鲁肽。

因此，对皮下注射无法耐受或难以坚持的患者，确实“肽类”降糖药的使用会受到一定的限制。

不过，并非所有的“肽类”降糖药都必须每天注射，有几种长效型的“肽类”降糖药只需要每周注射一次即可，比如度拉糖肽、艾塞那肽周制剂以及洛塞那肽。

第二个要说的是一种新型口服降糖药---“列净”类药物，这类药物名称当中都包含有“列净”二字，比如达格列净、恩格列净、卡格列净等等。

在我们的肾脏当中，肾小管可以通过钠‐葡萄糖协同转运蛋白2这样一个结构将尿液当中的葡萄糖给重吸收回血液当中。而“列净”类药物可以直接抑制钠‐葡萄糖协同转运蛋白2，从而减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿液当中葡萄糖的排泄，以此来降低血糖。

尿液当中葡萄糖的排泄增加，这毫无疑问可以促进体内热量的流失，形成能量代谢的负平衡，从而减轻体重。因此，“列净”类药物也拥有明确的减重机制。

2020版《中国2型糖尿病防治指南》当中有指出：“列净”类药物可以让体重下降0.6~3.0公斤。

关于“列净”类药物还有我们前面提到的“肽类”降糖药，这里需要专门给大家强调一下。这两类药物不仅具有明确的减重机制与减重效应，同时，它们也都属于新型降血糖药物。

2020年，《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》当中专门指出：这两类药物都具有显著的心血管和肾脏保护效应，并且安全性良好。

因此，对于这两类药物还不太熟悉的糖尿病患者，建议大家记住它们。在需要加药或者换药的时候，它们都可以作为优先考虑的药物。

相较于“肽类”降糖药和“列净”类药物，相信二甲双胍一定更为大家所熟知。

在2020版《中国2型糖尿病防治指南》当中，二甲双胍仍然被视为2型糖尿病患者的一线用药以及联合用药中的基本药物。

简言之就是，除非有禁忌症，否则2型糖尿病患者的用药方案当中都应该包含有二甲双胍。

二甲双胍主要是通过减少肝脏葡萄糖的输出并改善外周胰岛素抵抗，从而降低血糖。从原理上来看，二甲双胍并不具有非常明确的减重机制。

不过，确实有一部分患者在使用二甲双胍以后会出现体重的下降，因此，有学者认为二甲双胍是具有减重效应的。

但是，也有人提出二甲双胍的减重效应其实值得进一步的论证。这是因为，有大型临床研究数据显示二甲双胍对于新确诊糖尿病患者的体重并无明显影响。

所以，服用了二甲双胍，未必一定会产生减重效果，这个可能会因人而异。不过，作为2型糖尿病的一线基础用药，当大家需要服药治疗时，还是建议首选二甲双胍的！

最后，回到一开始的问题：对于肥胖的2型糖尿病患者而言，要想在控糖的同时实现减重，应该如何做呢？

第一步，应该制定一个合理的减重目标。2020版《中国2型糖尿病防治指南》建议：肥胖或超重人群应该把减轻体重的5%~10%作为目标。而在2021版《缓解2型糖尿病中国专家共识》里则提出：肥胖的2型糖尿病患者建议减轻体重10公斤以上或减重≥10%。

第二步，仍然应该把饮食控制与运动锻炼作为减重、控糖的基础手段。低热量饮食配合每周200~300分钟中、高强度的运动锻炼，可以实现每天减少500~750大卡的热量。

而对于实在无法坚持饮食控制与运动锻炼或减重效果确实不好的患者而言，则应该进入第三步，药物治疗。

首选的药物仍然是二甲双胍；但如果单用二甲双胍的控糖效果不够理想又或者二甲双胍无法帮助减重，则可以考虑在二甲双胍的基础之上增加“肽类”降糖药或者“列净”类药物。

在2021版《缓解2型糖尿病中国专家共识》当中有明确提到：二甲双胍联合“肽类”降糖药以及“列净”类药物，相比于其他药物联合方案，是减重效果最好并且心血管疾病以及全因死亡率最低的。

关于降糖药物会不会导致体重不受控制地不停减轻下去，这是不少朋友都很担心的一个问题。

其实，大部分情况下是不需要过于担心的，降糖药物的减重效应往往是有限的。

不过，当体重出现不受控制地快速下降时，需要警惕这可能是糖尿病本身恶化的迹象，应该及时就诊、重新评估。

而除了减重以外，也有一部分降糖药其实具有增加体重的作用，比如胰岛素、磺脲类药物以及噻唑烷二酮类药物等等。对于实在担心体重下降过于严重的这些患者，可以在医生的指导下搭配这些具有增重效应的降糖药。

好的，关于哪些药物可以在控糖的同时帮助减轻体重，我们就先说到这里。