医保卡 买药 骗保「医药代表骗保」

表面上是一款特定药品团体医疗保险，实际上是借由保险通道以优惠价购买药品。这一“伪保险”已被监管盯上。

银保监会财险部近日下发《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》（下称《通报》），就直指这种“用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用”的保险异化模式，要求财险公司及时自查。

“这种模式通常牵涉到保险公司、保险第三方平台、医药方、健康科技公司等，保险公司端也不止于一两家公司这么做，但由于承保的是已确诊疾病相关药费，因此不算真正的保险产品。目前这一产品已经被叫停。相信这会对医药保险的合规创新起到推动作用。”一名财产险公司人士对第一财经记者表示。

名为投保，实为买药

银保监会发布的统计数据显示，今年上半年，财产险公司的健康险（均为短期健康险）保费收入达到115.6亿元，同比增长15.4%，在财险公司主要险种中“领涨”，增速明显高于财险公司整体业务增速（9.4%），也高于全行业整体健康险保费增速（4%）。

然而，在表现强劲的短期健康险中，夹杂了一些不合规的“伪保险”。

根据上述《通报》，近期，在对部分公司短期健康险业务开展日常监管和非现场监测过程中，银保监会财险部及相关银保监局发现部分公司短期健康险业务急速增长，且基本集中于同类业务模式。

具体来说，部分公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中，用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。并且在实际业务承保中，公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。

保险的基础是大数法则，保险合同是一种典型的射幸合同，即当事人一方是否履行义务有赖于偶然事件出现的一种合同。这种合同的效果在于订约时带有不确定性。而上述模式中，承保的是客户已确诊疾病的后续药费，且没有了等待期，明显不符合保险的基本特征。

这被银保监会认为是对保险的一种异化。《通报》称，在上述业务中，部分保险公司通过与有关机构合作，使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使保险或然事件成为必然事件，会产生两大风险：一是，公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试；二是，公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节，均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。

“唯保费论”惹的祸

事实上，这种“医药险”在部分保险第三方平台上异常火红，并将服务于患病人群的用药需求作为卖点。但由于带病体本身风险较高、疾病相关数据的获取难度较高等因素，带病体保险一直是保险业内的一个难点，从目前带病体投保情况来看，除了惠民保业务外，其他商业保险几乎都会有缩小保障范围、已知疾病相关风险除外、提高保费等措施。

而《通报》中提到的特定药品团体医疗保险显然有着巨大的不同。据上述人士分析，在这个业务模式中，保险其实沦为一个通道，带病体往往是部分昂贵的特药所覆盖人群，而商业保险则成了药企向患者提供优惠的促销包装手段，利用与药企相关或合作紧密的第三方平台或保险中介运作，用团险赔款的形式对客户进行药费折扣补偿，第三方平台或保险中介收取服务费。《通报》中“保费收入与药品价格相近”可以揭示出“药费变保费”的实质。

但从《通报》内容看，保险公司进行这一业务处于持续亏损状态，为何多家财险公司还偏要趋之若鹜？

上述人士分析，保险公司加入这个模式很大部分原因其实还是为了冲击保费规模。“保险公司在这个模式中并不承担保障风险，就是为了保费变得更好看。在车险市场化改革下，财险公司开始纷纷转向发力非车领域，健康险就是其中一个重要赛道。”目前，大部分财险公司都开展了短期健康险业务，且赔付整体不高，因此成为重要盈利点，这也是市场竞争十分激烈的领域。

不过，上述“饮鸠止渴”的方式显然不可取。“这种模式下，险企明知会持续亏损而为之显然不利于公司稳健发展。同时，从更大的层面来看，也不利于行业的发展，一方面会影响民众对健康保险的正确认识，一方面也会影响正常险种的市场情况。”上述人士表示。

《通报》称，针对上述问题，银保监会财险部将会同相关银保监局对相关公司采取监管措施，同时严令各财险公司及时排查短期健康险业务，“不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务”，并要求各公司在8月19日前提交自查整改报告。